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  • Dr. Anneliese Fink-Retter
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Gutartige Brusterkrankungen

Die Brustdrüse, auch Mamma genannt, besteht aus den drei Gewebearten Drüsengewebe, Fettgewebe und umgebendem Bindegewebe. Jedes dieser Gewebe kann im Laufe der Zeit Veränderungen erfahren, welche dann verschiedene Symptome und Beschwerden hervorrufen können. Gutartige Brustdrüsenveränderungen sind sehr häufig; bei neun von zehn Frauen finden sich derartige Veränderungen.

Gutartige Veränderungen der Brust können sich durch eine Reihe von Beschwerden und Symptomen bemerkbar machen, wie

  • Schmerzen
  • Verhärtungen oder Knoten
  • verstärkte Sekretion von Flüssigkeit aus der Brustwarze
  • zyklusabhängiges Spannungsgefühl oder Schmerzen in der Brust
  • Berührungsempfindlichkeit der Brust
  • Entzündungen der Haut oder der Brustwarze

Daneben gibt es gutartige Veränderungen, die von Frauen unbemerkt bleiben und nur während einer Mammografie entdeckt werden. Bestimmte Formen gutartiger Brustveränderungen haben ein deutlich erhöhtes Brustkrebsrisiko und müssen daher weiter abgeklärt und therapiert werden. Andere gutartige Veränderungen müssen, so sie keine Beschwerden verursachen, nicht behandelt werden.

Schmerzen, Spannungsgefühle und Berührungsempfindlichkeit der Brust werden als Mastodynie bezeichnet. Diese Beschwerden können verschiedene Ursachen haben. Meistens hängen sie mit den ganz normalen hormonellen Veränderungen im Laufe des weiblichen Zyklus zusammen, wodurch es in der letzten Zyklusphase zu vermehrten Flüssigkeitseinlagerungen kommen kann. Manche Frauen empfinden zu diesem Zeitpunkt mehr oder minder starke Schmerzen in ihren Brüsten. Die hormonbedingte Flüssigkeitseinlagerung und Volumenzunahme ist nicht bei allen Frauen gleich. Dies wird auf eine unterschiedliche Empfindlichkeit der hormonellen Empfängermoleküle (Rezeptoren) in der Brust zurückgeführt. Zudem bilden Frauen auch unterschiedliche Mengen an weiblichen Hormonen, die das Ausmaß der Flüssigkeitseinlagerungen bestimmen.Die Mastodynie kann auch ein Symptom einer anderen gutartigen Brusterkrankung, der Mastopathie sein.

Mastopathie ist eine gutartige Veränderung der Brust, die im gebärfähigen Alter auftritt. Die Brust zeigt hierbei verschiedene Formen von Veränderungen, die sich in Schwellungen, Knoten, Zysten und schmerzhaften Beschwerden äußern können. Beim Abtasten der Brust lassen sich kirschkerngroße, gut abgrenzbare, verschiebbare Knoten feststellen, häufig ist die Brust berührungsempfindlich. In seltenen Fällen kann aus der Brustwarze Flüssigkeit austreten. Diese Veränderungen kommen fast immer in beiden Brüsten vor.

Entstehung der Mastopathie

Für die Entstehung der Mastopathie ist eine hormonelle Fehlsteuerung, genauer ein Überschuss von Östrogen bei gleichzeitigem Mangel an Progesteron verantwortlich. Ein Überschuss an Östrogen im Gewebe kann stellenweise eine Art Entzündungsreaktion hervorrufen.
Auf Grund des erhöhten Östrogenspiegels kommt es etwa eine Woche vor der Menstruation zu schmerzhaften Schwellungen der Brust. Die Schmerzen können hierbei bis in die Achselregion ausstrahlen. Im Unterschied zum Fibroadenom handelt es sich hierbei aber nicht um echte, neugebildete Geschwulste (Tumore). Mit dem Einsetzen der Wechseljahre enden die Beschwerden und die mastopathischen Veränderungen bilden sich meist zurück.

Wenn bei der Mastopathie die Drüsenzellen besonders wachsen, können sie auch vermehrt Flüssigkeit produzieren. Als Folge entstehen dann häufig viele kleine Zysten in dem Drüsenläppchen. Diese Form der Erkrankung nennt man „zystische Mastopathie“. Ist vorrangig das Bindegewebe von übermäßigem Wachstum betroffen spricht man von einer „fibrösen Mastopathie“. Am häufigsten ist die Kombination aus beiden Formen, die so genannte „fibrös-zystische Mastopathie“. Fast jede Frau zwischen 35 und 55 Jahren ist mehr oder weniger von diesen Veränderungen betroffen. Auch die Beschwerden äußern sich von Frau zu Frau ganz unterschiedlich.

Erkennung der Mastopathie

Die Diagnosefindung stützt sich zunächst auf eine ärztliche Tastuntersuchung. Um eine bösartige Veränderung der Brustdrüse ausschließen zu können, werden manchmal weitere Untersuchungen angeschlossen, insbesondere wenn die Beschwerden nicht ausschließlich zyklusabhängig auftreten. Zum Ausschluss von Mikroverkalkungen, die auf eine bösartige Erkrankung hinweisen können, wird eine Mammografie durchgeführt. Zur Feststellung von flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen (Zysten) ist eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) die Untersuchungsmethode der Wahl. Zur genauen feingeweblichen Untersuchung kann auch eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus der Brust erfolgen.

Wenn sich nach einer Gewebeentnahme herausstellt, dass sich die vermehrungsfreudigen Zellen, deutlich von normalen Zellen unterscheiden, werden sie als „atypische” Brustzellen bezeichnet, man spricht dann von einer „atypisch proliferierenden Mastopathie“. Da „atypische” Zellen eher dazu neigen sich weiter zu verändern und möglicherweise zu entarten, ist das Risiko für eine Brustkrebserkrankung bei dieser Form der Mastopathie erhöht.

Einteilung der Mastopathie

Je nach dem Ausmaß der Veränderungen in der Brust, unterteilt man die Mastopathie (nach Prechtel) in drei Grade:

  • Grad 1: Vorliegen von vermehrten Bindegewebszellen und erweiterten Milchgängen, manchmal auch Zysten. Keine Neigung zur bösartigen Weiterentwicklung. Rund 70% aller Mastopathien fallen in diese Kategorie
  • Grad II: Vorliegen von gutartigen Zellwucherungen im Milchgangssystem. Gering erhöhtes Krebsrisiko. Rund 20% aller Mastopathien weisen diesen Grad auf.
  • Grad III: Vorliegen einer proliferierenden Mastopathie. Die Wucherung der Gewebszellen zeigt krankhafte (atypische) Zellveränderungen. Häufig liegen mehrere Herde in der Brust vor, in 30% der Fälle sind beide Brüste betroffen. Das Krebsrisiko ist erhöht. Insbesondere in Verbindung mit einem familiär erhöhten Mammakarzinomrisiko steigt das Risiko für eine Krebserkrankung der Brust um das 2,5- bis 4-fache.
    Rund 10% aller Mastopathien fallen in diese Kategorie.

Im Grunde kann eine Mastopathie nicht behandelt werden, es können aber die damit verbundenen Schmerzen gelindert werden. Die Behandlung sollte dann entsprechend den individuellen Beschwerden und unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen erfolgen.

Die betroffene Brust kann lokal mit gestagenhaltigen Gelen eingecremt werden oder künstliche Gestagene können in Form von Tabletten verabreicht werden. Daneben existieren pflanzliche Präparate (Mastodynon) welche die Gestagenproduktion anregen sollen. Wenn flüssigkeitsgefüllte Zysten auftreten, können sie mit einer Hohlnadel entleert (punktiert) werden.

Die Entzündung der Brustdrüse, auch Mastitis genannt, ist Folge einer Infektion mit Bakterien (Staphylokokken oder Streptokokken), die meist über den Eingang der Brustwarze über die Milchgänge erfolgt. Häufig finden diese Eiterbakterien einen Nährboden im Sekret, das von den Drüsenläppchen abgegeben wurde und sich in den Milchkanälen angesammelt hat. Die Brust ist meist rot und geschwollen. Die Brustwarze kann eitriges Sekret absondern; außerdem können sich Abszesse bilden. Behandelt wird die Entzündung der Brust mit einem Antibiotikum, dies ist mein ambulant möglich. Um eine bösartige Krebserkrankung (inflammatorisches Mammakarzinom) auszuschließen, erfolgt in der Regel eine Mammografie (Röntgenuntersuchung), evt. auch eine kleine Probenentnahme der Haut (Biopsie).

Eine Entzündung der weiblichen Brust kann während der Stillzeit (»Mastitis puerperalis«) aber auch außerhalb der Stillzeit (»Mastitis non-puerperalis«) auftreten. Letztere ist deutlich seltener.

Fibroadenome sind die häufigsten, gutartigen Geschwülste (Tumoren) in der Brust. Sie entstehen durch Vermehrung von Bindegewebe und Drüsengewebe. Je nach Anteilen dieser Wucherungen an den unterschiedlichen Geweben unterscheidet man zwei weitere Formen. Bei den so genannten Adenomen liegt vor allem eine Vermehrung von Drüsengewebe vor, bei Fibromen ist überwiegend das Bindegewebe betroffen. Fibroadenome, Adenome und Fibrome sind mit keinem erhöhten Risiko für Brustkrebs verbunden.

Das Fibroadenom fühlt sich wie ein derber, glatt begrenzter und verschiebbarer Knoten an, es kann manchmal auch etwas höckerig sein. Die Knoten können einen Durchmesser von 5 mm bis 5 cm erreichen. Fibroadenome sind im Allgemeinen harmlos, in der Regel müssen sie auch nicht entfernt werden.
Ein Fibroademon verursacht nur in seltenen Fällen Beschwerden. Im Vorfeld der Periode können im Rahmen des prämenstruellen Syndroms Spannungsschmerzen in der jeweiligen Brust auftreten.

Diagnose

Die Diagnose des gutartigen Tumors erfolgt auf Grund einer ärztlichen Tastuntersuchung sowie einer Mammografie (Röntgenuntersuchung) und Ultraschalluntersuchung. Bei der Beurteilung des Fibroadenoms ist es wichtig, dass ein bösartiger Tumor (Mammakarzinom) ausgeschlossen wird, was manchmal schwierig ist. Deshalb wird sicherheitshalber meist zusätzlich eine Gewebeentnahme (Biopsie)  durchgeführt, insbesondere wenn der Knoten wächst.

Behandlung

Fibroadenome sollten regelmäßig überwacht werden, zum einen monatlich, durch eigenes Abtasten der Brust, zum anderen – je nach Empfehlung des behandelnden Arztes – durch Ultraschalluntersuchungen in Intervallen von drei Monaten oder länger.

Manche dieser gutartigen Wucherungen neigen dazu, weiter zu wachsen und können dann das umliegende Gewebe verdrängen. Insbesondere bei jüngeren Frauen – vor allem im Rahmen einer Schwangerschaft – wachsen Fibroadenome rasch, während sie bei Frauen nach der Menopause eher stagnieren. In Abhängigkeit von der Größe, der Lage des Knotens und der Wachstumsgeschwindigkeit kann das Fibroadenom auch entfernt werden. Das geschieht meist mit einem kleineren Eingriff (Stanzbiopsie unter Vakuum), mit örtlicher Betäubung oder operativ im Rahmen einer Kurznarkose.

Eine Sonderform des Fibroadenoms ist der seltene, so genannte Phylloides-Tumor. Er setzt sich wie das Fibroadenom aus Bindegewebe und Drüsengewebe zusammen, wobei der Anteil an Bindegewebe überwiegt. Phylloides-Tumoren sind überwiegend gutartig, es gibt aber auch bösartige und „grenzwertige” Typen, die das Potential  zur Metastasierung (Ausbreitung der Zellen in andere Organe) besitzen.

Sicherheitshalber werden Phylloides-Tumoren mit einem gesunden Randsaum operativ entfernt. Bei bösartigen Tumoren ist manchmal eine komplette Brustentfernung (Mastektomie) erforderlich.

Das Milchgangspapillom (intraduktales Papillom) ist eine gutartige, blumenkohlartige Wucherung, ausgegehend von der innersten Schicht der Milchgänge. Es befindet sich meist in den großen Milchausfuhrgängen in der Nähe der Brustwarze, kommt aber auch in den kleineren Milchgängen vor. Milchgangspapillome können einzeln oder zu mehreren auftreten. Sie kommen überwiegend in den Wechseljahren vor und können mit einem weißlichen, bräunlichen oder blutigen Ausfluss aus den Brustwarzen verbunden sein.

Diagnose

Ein Charakteristikum der Erkrankung ist der Austritt von Sekret aus der Brustwarze der betroffenen Brust. Für die Diagnosestellung wird diese abgesonderte Flüssigkeit unter dem Mikroskop auf Blut und entartete Zellen, untersucht. Zusätzlich werden meist eine Mammografie, eine Ultraschalluntersuchung und/oder eine Milchgangsspiegelung (Galaktografie) durchgeführt, um das Ausmaß und die Lage der Papillome zu ermitteln. Anhand dieser Ergebnisse wird ermittelt, ob eine Operation notwendig ist. Da diese Veränderungen meist sehr klein und von außen nicht tastbar sind, werde Papillome vor der Operation vom Radiologen markiert. Es handelt sich dabei um eine Drahtmarkierung, die in lokaler Betäubung unter Ultraschallsicht gesetzt wird. Die Markierung ermöglicht der Chirurgin/dem Chirurgen die exakte Lokalisierung und Entfernung des Papilloms.

Eine Zyste ist eine mit Flüssigkeit gefüllte Blase im Drüsenläppchen der Brustdrüse. Sie bildet sich, wenn der Flüssigkeit abführende Gang des Läppchens verschlossen ist. Auch außerhalb von Schwangerschaften bildet sich Sekret in den Drüsenläppchen, weswegen Zysten auch in diesem Zeitraum entstehen können.
Es handelt sich hierbei aber nicht um eine bösartige Erkrankung, auch das Risiko für eine Krebserkrankung der Brust ist nicht erhöht. Die genauen Entstehungsursachen für Zystenbildung sind nicht bekannt. Häufig treten Zysten im Alter zwischen 30 bis 50 Jahren und mit Beginn der Wechseljahre auf.

Ab einer bestimmten Größe können Zysten Beschwerden bereiten, vor allem wenn sich viel Flüssigkeit ansammelt hat und sie prall gefüllt sind. Große Zysten können auf das umliegende Gewebe drücken und es auch verdrängen, wodurch Schmerzen entstehen können. Oftmals treten die Schmerzen zyklusabhängig auf, oft im Zusammenhang mit einer Mastopathie.

Diagnose

Die Diagnose einer Zyste erfolgt durch ärztliches Abtasten und durch eine Ultraschalluntersuchung der Brust. Mitunter können Zysten aber auch mit zähem Sekret, wie Blutbestandteilen, Eiweißflocken oder Eiter gefüllt sein, was im Ultraschallbild dann die Unterscheidung hinsichtlich einer festen (Tumor) oder flüssigen (Zyste) Beschaffenheit des Knotens erschwert.

Behandlung

Man unterscheidet 2 Formen von Zysten: die einfache oder unkomplizierte Zyste, (zeigt eine glattwandige Begrenzung und keine Strukturen im Inneren der Zyste) und die komplizierte oder komplexe Zyste (zeigt im inneren Strukturen wie z. B. sog. Trennwände oder kugelige Auflagerungen an der Zysteninnenwand). Die einfache Zyste wird nur bei Beschwerden punktiert um eine Druckentlastung auf das umliegende Gewebe zu erreichen. Füllt sich die Zyste mehrmals wieder mit Flüssigkeit ist auch eine operative Entfernung indiziert. Die komplizierte Zyste hingegen ist mit einem höheren Risiko zur Karzinombildung verbunden und sollte daher immer operativ entfernt werden.

Bei Zysten, die kleiner als einen Zentimeter sind, glatte, unauffällige Innenwände besitzen und keine Beschwerden bereiten und nicht behandelt werden, sollten regelmäßige Ultraschallkontrollen erfolgen.

Bei manchen Frauen finden sich bei einer Mammografie Kalkablagerungen. Meist können diese Mikroverkalkungen nur mit einer Lupe, bei sorgfältiger Betrachtung der Aufnahmen durch einen erfahrenen Radiologen erkannt und beurteilt werden.

Diese Kalkablagerungen können auf verschiedene gutartige Erkrankungen der Brust und auch auf ein Oberflächenkarzinom in den Milchgängen (duktales Carzinoma in situ – DCIS) oder Brustkrebs hinweisen. Relativ harmlose Verkalkungen sind z. B. in kleineren Arterien und kleineren Zysten bei zystischer Mastopathie zu finden oder in Fibroadenomen und Adenomen. Es empfiehlt sich manchmal, bei einer zweiten Mammografie, Vergrößerungsaufnahmen vom betroffenen Bereich anzufertigen.
Bei einer unverdächtigen Diagnose sollten die Mikroverkalkungen sicherheitshalber mit regelmäßigen, etwa jährlichen Mammografien kontrolliert werden.

Sind die Verkalkungen auf Grund ihrer Form und Anordnung im Gewebe jedoch verdächtig, d. h. es könnte sich ein duktales Carzinoma in situ oder eine Krebserkrankung dahinter verbergen, muss zunächst das Gewebe mit Kalkeinlagerungen biopsiert, anschließend die Zellen unter dem Mikroskop betrachtet und bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose das gesamte veränderte Gewebe operativ entfernt werden.

Bei einem duktalen Carcinoma in situ (DCIS) handelt es sich um einen Tumor, der eine Vorstufe zu einer Krebserkrankung (Präkanzerose) der Brustdüse darstellt. In den Milchgängen der Brustdrüse liegen dann veränderte Zellen vor, die aber noch „am Ort verbleiben” (daher die Bezeichnung „in situ”) und nicht oder noch nicht in umliegende Gewebe eindringen. Aus diesen Zellen kann sich aber mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ein Mammakarzinom entwickeln.

Ein DCIS hat viele Erscheinungsformen. Es wächst nicht unbedingt regelmäßig, sondern überspringt manchmal ganze Teilabschnitte der Milchgänge, um an anderer Stelle wieder weiter zuwachsen. Bei einem reinen DCIS handelt es sich um eine heilbare Erkrankung, allerdings dringt es manchmal bereits in umgebende Gewebe ein, was man als Übergang zu einem echten Brustkrebs verstehen kann.

Diagnose DCIS

Ein DCIS wird meist aufgrund von Mikroverkalkungen entdeckt, die auf einem Röntgenbild der Mammografie sichtbar sind. Duktale Carcinoma in situ sind häufig (70 bis 95%) mit Kalkablagerungen im Gewebe verbunden, sie bilden nur selten einen Knoten und sind deshalb praktisch nicht durch eine Tastuntersuchung zu entdecken.
Um eine bösartige Erkrankung auszuschließen, wird meist eine Gewebsentnahme (Biopsie) mit anschließender feingeweblicher (histologischer) Untersuchung durchgeführt. Manchmal wird ein DCIS auch als Zufallsbefund bei der Entfernung eines gutartigen Knotens entdeckt.

Behandlung DCIS

Als Möglichkeiten der Behandlung stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung, die sich am Krankheitsbild der Patientin – also der Größe der Geschwulst, dem Alter der Patientin und verschiedenen zellulären Eigenschaften des Gewebes – orientieren. Diese Möglichkeiten sind mit der operativen Therapie eines Mammakarzinoms vergleichbar. Es müssen allerdings – anders als der Diagnose Brustkrebs – keine Lymphknoten entfernt werden. Eine Ausnahme dabei stellt das DCIS mit einem größeren Durchmesser als 5 cm dar. Bei dieser Größe ist die geringe Wahrscheinlichkeit gegeben, dass einzelne Zellen des DCIS sich bereits über den Milchgang in das umliegende Gewebe ausgebreitet haben und somit auch die, wenn auch sehr geringe Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung gegeben sein kann.

Durch das Entfernen der Krebsvorstufe DCIS ist die Krankheit im Grunde geheilt. Ein anschließende Strahlentherapie der Brust ist meist indiziert, um das Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern.

Wie nach der Therapie bei Brustkrebs sollen auch hier eine regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden.